Alain Lambert
CLUB COURAGE ET CONVICTIONS  
 

Alain Lambert - Sénateur de l’Orne
Palais du Luxembourg
75 921 Paris Cedex 06

Tel : 01.42.34.37.62   -   Fax : 01.42.34.43.92

E-mail : bureau.a.lambert@senat.fr




 
  Adhérer au Club " Courage et Convictions " 

Le club « Courage et Convictions » a créé une section dans chaque département.
Merci de bien vouloir nous indiquer dans quel département vous souhaitez adhérer.

J’adhère au club « Courage et Convictions »

Madame     Mademoiselle     Monsieur
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Email personnel :
Profession :
Date de naissance :
Département :

Je m'engage à défendre nos valeurs

Je soussigné(e) :
déclare souscrire au " Manifeste pour nos valeurs ".
   
J’autorise en conséquence la publication de mon nom avec ce document
Je m'oppose à la diffusion de mon nom
   
 
Fait à , le
 
Lu et approuvé