Le
club « Courage et Convictions » a créé
une section dans chaque département.
Merci de bien vouloir nous indiquer dans quel département
vous souhaitez adhérer.
J’adhère
au club « Courage et Convictions »
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom
:
Prénom
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Adresse
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Code
postal :
Ville
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Email
personnel :
Profession
:
Date de
naissance :
Département
:
Je
m'engage à
défendre nos valeurs
Je
soussigné(e) :
déclare
souscrire au " Manifeste pour nos valeurs ".
Jautorise
en conséquence la publication de mon nom avec ce document